中国的国家免疫规划始于1978年的计划免疫规划，截至目前，一共有14种疫苗纳入国家免疫规划，可预防15种疾病。不过，2008年之后，国家免疫规划未再增加过新的疫苗，国际上优先推荐的一些疫苗仍在等待纳入中国的国家免疫规划。
　　一款疫苗上市后如果无法进入国家免疫规划，那就意味着，民众需要自费、自愿才能接种，在中国，这类非免疫规划内疫苗(即所谓的二类疫苗)接种率普遍很低。若能够进入国家免疫规划，则意味着这种疫苗可迅速提高接种人群的覆盖率，让更多孩子和家庭得到保护，更好地控制可预防的传染病。
　　为什么过去十五年，中国经济社会高速发展，但国家免疫规划却并未扩容？
　　10月11日，杜克大学及昆山杜克大学汤胜蓝教授及研究团队在《柳叶刀-公共卫生》发表一篇题为《建立有效且可持续的中国国家免疫规划：问题及挑战》的研究报告(下简称报告)，试图回答这个问题。
　　报告系统梳理了中国国家免疫规划取得的成就和面临的挑战并建议，中国应采取一系列措施和行动进一步优化国家免疫规划，具体包括：抓住时间窗口，为《疫苗管理法》制定配套的实施细则；改进国家免疫规划专家咨询委员会的运作，确定拟纳入国家免疫规划的疫苗的优先次序；改变现在国家免疫规划过于依赖政府财政资金的筹资模式等。
　　“现在是优化完善国家免疫规划战略的一个时间窗口。”昆山杜克大学全球健康研究中心主任汤胜蓝对南都记者说。
　　国家免疫规划近15年未扩容
　　早在1974年，世界卫生组织(WHO)就以决议的形式提出“扩大免疫规划”(Expanded Program on Immunization，EPI)。这项决议的目的是使更多儿童都能接种疫苗，预防传染病。
　　中国在1978年正式提出了实施EPI的国家计划免疫。在50年代全国普遍接种牛痘疫苗、60年代积极推行卡介苗、麻疹、乙脑、百日咳疫苗(主要在城市地区的冬春季接种)基础上，将卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗纳入了国家免疫规划，俗称为“4苗防6病”。
　　2002年，乙肝疫苗纳入了EPI，使得国家免疫规划变为“5苗防7病”。
　　2007年，中国再度扩大国家EPI，一举纳入了甲肝疫苗、流脑疫苗、麻疹缝针腮腺炎联合疫苗等多个疫苗，变为“14苗防15病”。其中，儿童免疫规划疫苗为“11苗防12病”。另外的几个疫苗针对部分人群和应急情况下接种，比如出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。
　　然而，自此之后，中国的国家免疫规划维持了多年“14苗防15病”的现状，并未实质性地吸纳新的疫苗，只做了微调，比如对部分疫苗接种剂次的疫苗类型做了调整。
　　多个国际上各国已经较普遍纳入免疫规划的疫苗在中国还未纳入国家免疫规划。比如：乙型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗、肺炎球菌结合疫苗(PCV)、轮状病毒疫苗(RV)和人乳头瘤病毒(HPV)疫苗等。不过，一些地方推出了公共政策，为一部分人群免费或经济补贴提供这些二类疫苗。
　　筹资瓶颈亟需突破
　　一个最突出的问题是，国家免疫规划的筹资瓶颈。
　　国家免疫规划中的疫苗对所有符合条件的受种者都是免费的。目前，中央政府负担全国的疫苗费用，地方政府在中央政府划拨资金的支持下承担行政成本。
　　实际上，政府给免疫规划的投入也确实在逐年增长。报告提到，在25个省份进行的一项内部调查显示，政府在国家免疫规划方面的人均支出从2014年的10.66元人民币增加到2018年的17.69元人民币，相当于年均增长13.2%。年增长率在西部省份中最高(21.2%)，其次是东部省份(11.9%)和中部省份(8.6%)。
　　“虽然政府对国家免疫规划的投资一直在增加，但是筹资总体有限，并且拨款也不充足且不稳定。”报告指出，如果按人均投资水平看，中国对国家免疫规划的投资不到100美元/儿童，与低收入国家的投资相似，远低于发达国家，后者的投资往往超过数百美元/儿童。美国在这方面的投资超过2000美元/儿童。
　　“筹资的问题在于，一方面筹资的总体仍然比较不足；另一方面，筹资渠道也比较单一。”汤胜蓝对南都记者说。
　　以2015年为例，国家免疫规划的流动资金71%来自政府，29%则是来自向居民户销售和配送非免疫规划疫苗。其中，中央政府提供的资金比例最大(39%)，其次是县级(18%)、省级(5%)、市级(5%)和乡镇级(4%)政府出资。
　　也就是说，“目前国家免疫规划的筹资除了政府财政经费和二类疫苗的收费之外，就没有其他形式的资金来源了。”汤胜蓝说。
　　报告称，目前的筹资模式在支持国家免疫规划的未来发展方面面临着巨大的可持续性挑战，这背后有两个重要原因：
　　第一个原因是，县级政府承担了国家免疫规划的很大一部分费用，但县级财政能力差异很大。
　　与中国东部地区相比，中国中部地区和西部地区的县级政府的收入普遍较低——这种差异因新冠疫情造成的经济损失而更为明显——因此往往难以支持国家免疫规划的进一步发展。
　　汤胜蓝说，县级财政在免疫规划资金中的占比并不小，县级财政是否可持续对免疫规划构成很大的挑战。
　　第二个原因是，由于2016年实施的药品和疫苗零加价政策，非国家免疫规划疫苗的销售收入急剧下降。“基层接种单位在提高非免疫规划疫苗覆盖率上的积极性可能因此大大降低，而免疫规划也可能受连带影响。”汤胜蓝说。
　　“从国外的经验看，不管是国家主持的医疗保险，还是商业保险，基本上有一部分费用是支持参保人接种疫苗。”汤胜蓝说。
　　目前，中国的《医疗保障法》禁止挪用医保基金来报销任何疾病预防项目。然而，医保基金已经用作新冠疫苗的重要筹资渠道。“这为下一步国家免疫规划疫苗的筹资渠道多元化改革创造了良好的契机。”报告称。
　　“医保支持免疫规划，不一定要全部覆盖，可以出一部分钱。”汤胜蓝认为，事实上，医保出钱用于预防疾病也可以为今后的医保资金省钱。此外，报告也建议，在这些疫苗被纳入国家免疫规划之前，中国的个人商业医疗保险可以对这些疫苗进行覆盖。
　　改进国家免疫规划专家咨询委员会的运作
　　事实上，已经进入国家免疫规划的疫苗近年来一直保持着较高的接种率。常规推荐疫苗的覆盖率多年来一直保持在95%以上。覆盖率的提高，带来疾病控制的明显成效。比如，百日咳的发病率从1978年到2018年下降了98%，麻疹的发病率在同一时期下降了99%。
　　2000年，中国实现了消灭脊髓灰质炎的目标；2005年，中国报告最后一例白喉病例。此外，随着乙肝疫苗在2002年纳入免疫规划，中国人群乙肝病毒表面抗原携带率已经从1992年的10.5%下降到2014年15岁及以下儿童中的0.8%和5岁以下儿童中的0.3%。
　　值得注意的是，实施强大有效的免疫规划，除了确保充足稳定的筹资，也要保证专业工作人员队伍实力强大且训练有素。
　　国家免疫规划网络中的参与方包括：不同级别的卫生行政部门(卫生健康委员会)、技术机构(各级疾控中心)、服务提供机构(挂靠在医疗机构的疫苗接种单位)和监管机构(医疗用品监管部门)。在这张网中，一个独特的组织发挥着关键作用，那就是为国家免疫规划政策提供循证建议和专家意见的免疫规划专家咨询委员会。
　　免疫规划专家咨询委员会的前身是1982年成立的中国卫生部计划免疫专家咨询委员会(EACIP)，2017年改为国家免疫规划专家咨询委员会(NIAC)。
　　2019年新制定的《疫苗管理法》也明确了国家免疫规划专家咨询委员会的职能——“国务院卫生健康主管部门建立国家免疫规划专家咨询委员会，并会同国务院财政部门建立国家免疫规划疫苗种类动态调整机制。”
　　“目前尚不清楚国家免疫规划专家咨询委员会如何与相关技术和行政部门合作，以确定纳入规划的疫苗的优先次序。”报告建议，应该改进国家免疫规划专家咨询委员会的运作，从而提升和发挥其预期的作用，并与其他疫苗智库和主要政府利益相关者合作，促进国家免疫规划以一种更加循证和规范的方式进行更新。
（文章来源：南方都市报）